Οι καθ' έξιν αποβολές (Recurrent Miscarriage ή Recurrent Pregnancy Loss) είναι μία από τις πιο ψυχοφθόρες για το ζευγάρι καταστάσεις που συναντούμαι στην καθημερινή κλινική πρακτική. Η αποβολή και ειδικά η επαναλαμβανόμενη απώλεια μιας κύησης είναι μια έντονα τραυματική συναισθηματική εμπειρία για το ζευγάρι, παρόμοιας έντασης με τον αιφνίδιο ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου. Είναι μία κατάσταση που η προσέγγισή της απαιτεί κατανόηση και συμπάθεια προς τους πάσχοντες, ενώ η διερεύνηση και η αντιμετώπισή της χωρίς να έχει πάντα ουσιαστικό αποτέλεσμα χρειάζεται υπομονή, επιμονή και διάθεση όχι μόνο χρόνου αλλά και χρήματος.

Τι ονομάζουμε καθ' έξιν αποβολές;

Οι καθ' έξιν αποβολές είναι η κατάσταση κατά την οποία το ζευγάρι βιώνει δύο ή κατά άλλους τρεις ή περισσότερες στη σειρά αποβολές σε κυήσεις κάτω των 20 εβδομάδων συμπεριλαμβάνοντας φυσιολογικής σύλληψης κυήσεις, κυήσεις από εξωσωματικές, εξωμήτριες κυήσεις, βιοχημικές κυήσεις ή μύλη κύηση. Σε κάποιους ορισμούς δεν προσμετρώνται οι τρεις τελευταίες. η διαπίστωση της κύησης μπορεί να έχει γίνει υπερηχογραφικά, ιστοπαθολογικά μετά από θεραπευτική απόξεση της ενδομήτριας κοιλότητας ή αργαστηριακά με μέτρηση στο αίμα της β-hCG.

Η όλη κατάσταση μπορεί να είναι πρωτοπαθής σε ζευγάρια που δεν έιχαν μέχρι σήμερα άλλη επιτυχής κύηση ή δευτεροπαθής σε ζευγάρια που έχουν φέρει εις πέρας τουλάχιστον μια φυσιολογική κύηση στο παρελθόν και έχουν παιδί ή παιδιά στο σπίτι.

Ποια είναι η συχνότητα εμφάνισης του φαινομένου;

• Περίπου το 15% των γυναικών θα βιώσει σποραδικά απώλεια της κύησης
• Περίπου το 2% των γυναικών θα βιώσει 2 συνεχόμενες απώλειες της κύησης
• Περίπου το 0,4-1% των γυναικών θα βιώσει 3 συνεχόμενες απώλειες της κύησης
• Τα παραπάνω ποσοστά είναι κατά πολύ μεγαλύτερα όταν αναφερόμαστε σε γυναίκες μεγαλύτερες των 35 ετών
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 12 - 19 ετών να αποβάλλει είναι 13,3%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 20 - 24 ετών να αποβάλλει είναι 11,1%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 25 - 29 ετών να αποβάλλει είναι 11,9%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 30 - 34 ετών να αποβάλλει είναι 15,0%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 35 - 39 ετών να αποβάλλει είναι 24,6%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας 40 - 44 ετών να αποβάλλει είναι 51,0%
  • Η πιθανότητα μια γυναίκα ηλικίας >=45 ετών να αποβάλλει είναι 93,4%
• Η πιθανή απώλεια μιας κύησης είναι τόσο μεγαλύτερη όσο μικρότερη είναι η ηλικία της κύησης.
  • Έτσι σε κύηση μέχρι 6 εβδομάδων η πιθανότητα να χαθεί η κύηση είναι από 22 έως 57%
  • Σε κυήση 6 μέχρι 10 εβδομάδων η πιθανότητα αποβολής είναι 15%
  • Σε κύηση μεγαλύτερη των 10 εβδομάδων η πιθανότητα απώλειας της κύησης μικραίνει ακόμη περισσότερο και φτάνει το 2 έως 3%.
• Η πιθανότητα για αποβολή στο ίδιο ζευγάρι αυξάνει σε σχέση με τον αριθμό των αποβολών που είχε το ίδιο ζευγάρι στο παρελθόν
  • Στην πρώτη εγκυμοσύνη η πιθανότητα για αποβολή είναι 11 έως 13%
  • Στην δεύτερη σε σειρά κύηση η πιθανότητα να έχουμε ξανά αποβολή είναι 14 έως 21%
  • Στην τρίτη σε σειρά κύηση η πιθανότητα να έχουμε μια τρίτη αποβολή είναι 24 έως 29%
  • Σε τέταρτη σε σειρά κύηση η πιθανότητα να έχουμε και μια τέταρτη αποβολή είναι 31 έως 33%

Τα αμέσως παραπάνω ποσοστά επηρεάζονται από πολλούς και ποικίλους παράγοντες. Για παράδειγμα φορείς της χρωμοσωμικής μετάθεσης 22:22 σχεδόν 100% θα αποβάλλουν.

Ποια είναι η αιτιολογία των καθ' έξιν αποβολών;

1). Αιτίες που σχετίζονται με την μήτρα (10 - 50% των καθ' έξιν αποβολών)

• Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (διάφραγμα της μήτρας, δίκερως μήτρα, δίδελφυς μήτρα κ.λπ.). αφορούν το 10 - 15% των καθ' έξιν αποβολών
• Ινομυώματα ή λειομυώματα της μήτρας κατά κύριο λόγο υποβλεννογόνια
• Πολύποδες της ενδομήτριας κοιλότητας συνήθως μεγάλου μεγέθους
• Ενδομητρικές συμφύσεις
• Ανεπάρκεια του τραχήλου της μήτρας (συνήθως αφορά αποβολές μετά τις 17 εβδομάδες κύησης)
• Χαμηλή υποδεκτικότητα του ενδομητρίου
• Ενδομητρίτιδα

2). Αιτίες που σχετίζονται με ανοσολογικούς παράγοντες

• Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ανιχνεύεται στο 5-15% των καθ' έξιν αποβολών)
• Αλλοάνοσα νοσήματα (Αντιπατρικά αντισώματα APCA και NK υποπληθυσμοί λεμφοκυττάρων)

3). Αιτίες που σχετίζονται με ενδοκρινικούς παράγοντες (15-60% των καθ' έξιν αποβολών)

• Μη ρυθμισμένος σακχαρώδης διαβήτης με γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1C > 8
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (οι γυναίκες με το σύνδρομο εμφανίζουν για άγνωστο λόγο μεγαλύτερα ποσοστά καθ' έξιν αποβολών)
• Αυξημένα αντιθυρεοειδικά αντισώματα ακόμα και σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς, υποθυρεοειδισμός και υπερθυρεοειδισμός εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά καθ' έξιν αποβολών
• Υπερπρολακτιναιμία
• Ανεπάρκεια του ωχρού σωματίου

4). Αιτίες που σχετίζονται με γενετικούς παράγοντες

• Ανευπλοειδίες
• Ισοζυγισμένες αμοιβαίες μεταθέσεις τμημάτων των χρωμοσωμάτων ή μεταθέσεις Robertson (συναντώνται στο 5% των καθ' έξιν αποβολών)
• Όλα τα ζευγάρια που εμφανίζουν καθ' έξιν αποβολές πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο καρυοτύπου περιφερικού αίματος

5). Αιτίες που σχετίζονται με την θρομβοφιλία και τους ινωδολυτικούς παράγοντες

• Έλλειψη του παράγοντα ΧΙΙ, ομοκυστείνη (MTHFR, C677T) και ομοκυστείνη (MTHFR, A1298C), έλεγχος του παράγοντα V (Leiden_G1691A) και της προθρομβίνης (FII, G20210A) οδηγούν σε θρομβοφιλία που σε κάποιο βαθμό φαίνεται να σχετίζεται με καθ' έξιν αποβολές, ενδομήτριους θανάτους, αποκόλληση πλακούντα και ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου.

6). Στρες

7). Αιτίες που σχετίζονται με περιβαλλοντικούς χημικούς παράγοντες

• Οι χημικές ουσίες που φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένα ποσοστά καθ' έξιν αποβολών είναι:
• Αναισθητικά αέρια (nitrus oxide), arsenic, aniline dyes, benzene, ethylene oxide, formaldehyde, pesticides, lead, mercury και cadmium.

8). Παχυσαρκία - Κάπνισμα - Αλκοόλ - Ναρκωτικές ουσίες

• Δεν είναι ξεκάθαρος ο ρόλος τους. Πιθανόν να συμμετέχουν σαν συνεργικοί παράγοντες

9). Ανώμαλη μορφολογία των σπερματοζωαρίων στο σπερμοδιάγραμμα

• Όταν οι φυσιολογικές μορφές των σπερματοζωαρίων είναι κάτω από 4% πιθανόν αυτό να σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά καθ' έξιν αποβολών

10). Διάφορες λοιμώξεις από ιούς και μικρόβια πιθανόν να εμπλέκονται σε σποραδικές αποβολές του 1ου τριμήνου της κύησης

• Λιστέρια
• Τοξόπλασμα
• Κυτταρομεγαλοϊός
• Έρπης
• Χλαμύδια
• Ουρεόπλασμα
• Μυκόπλασμα
• HPV (Ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων)
• Adeno-associated virus

11). Αυξημένα επίπεδα FSH και χαμηλές τιμές AMH

• Η έκπτωση της λειτουργίας των ωοθηκών που εμφανίζεται είτε σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας, είτε σε γυναίκες με πρώιμη ωοθυλακική ανεπάρκεια, οδηγεί και στην εμφάνιση πιο συχνών καθ' έξιν αποβολών

12). Κοιλιοκάκη

• 'Οταν η νόσος αφήνεται χωρίς αγωγή φαίνεται πως αυξάνεται το ποσοστό της υπογονιμότητας, των διαταραχών του κύκλου και των καθ' έξιν αποβολών

13). Αγνώστου αιτιολογίας