Τι έιναι η Ανεμοβλογιά και ο Έρπητας Ζωστήρας και ποιον αφορά;

Ο ιός της Ανεμοβλογιάς ή του Έρπη Ζωστήρα VZV (Varicella Zoster Virus), είναι ένας ιός που προκαλεί δύο κλινικές οντότητες. Την Ανεμοβλογιά - varicella (chickenpox) που είναι είναι μια συχνή εξανθηματική μεταδοτική παιδική ασθένεια και διαδράμει ήπια και τον Έρπητα Ζωστήρα - herpes zoster (shingles) μια συχνή δερματική νευρολογική πάθηση που εμφανίζεται με την μορφή φυσαλιδώδους εξανθήματος που εκτείνεται σαν ζώνη στην μία πλευρά του σώματος.

Η ανεμοβλογιά στα παιδιά είναι γενικά μια ήπια νόσος, ενώ στους ενήλικες που είναι σπανιότερη η εμφανισή της συνοδεύεται από αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας. Στους ενήλικες η ανεμοβλογιά μπορεί να επιπλακεί με εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, παρεγκεφαλιδική αταξία, πνευμονία, μυοκαρδίτιδα, οφθαλμοπάθεια, ανεπάρκεια των επινεφριδίων και θάνατο.

Κατά την εγκυμοσύνη η νόσηση από ανεμοβλογιά, αν και σπάνια, μπορεί να οδηγήσει μετά από λοίμωξη, σε εμφάνιση του συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς με σοβαρότατες ανωμαλίες του εμβρύου, ενώ συχνή είναι και η εμφάνιση πνευμονίας της εγκύου, μια κατάσταση αρκετά σοβαρή ακόμα και απειλητική για την ζωή της.

Ποιός είναι ο τρόπος μετάδοσης της ανεμοβλογιάς;

Η νόσος μεταδίδεται εύκολα, κυρίως με σταγονίδια διά της αναπνευστικής οδού, αλλά και με άμεση ή έμμεση επαφή με το υγρό των φυσαλίδων. Πολλαπλασιάζεται αρχικά στους επιχώριους λεμφαδένες και στη συνέχεια εγκαθίσταται και πολλαπλασιάζεται στον υπόλοιπο λεμφικό ιστό. Ο χρόνος επώασης της νόσου είναι 10 - 21 ημέρες. Είναι λίαν μεταδοτική δύο ημέρες πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων, μέχρι την πλήρη εφελκιδοποίηση των δερματικών βλαβών, περίπου έξι - 10 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Η μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο μπορεί να γίνει κάθετα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με αποτέλεσμα την ανάπτυξη συγγενούς νεογνικής λοίμωξης.

Διάγνωση - κλινική εικόνα της ανεμοβλογιάς 

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς λοίμωξης της εγκύου από τον VZV, με εξαίρεση τις σπάνιες εκείνες περιπτώσεις που η κλινική εικόνα είναι ασαφής και η νόσος διατρέχει ασυμπτωματικά, δεν είναι δύσκολη. Η διάγνωση της ανεμοβλογιάς στηρίζεται αυστηρά στο ιστορικό και τα κλινικά ευρήματα.

Η κλινική εικόνα της νόσου στην εγκυμοσύνη είναι παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται στις μη έγκυες γυναίκες, με τη διαφορά ότι μάλλον χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη ένταση και βαρύτητα των συμπτωμάτων και συχνότερες επιπλοκές. Ο πυρετός, η κεφαλαλγία, η γενική αδιαθεσία, η αδυναμία και η εύκολη κόπωση αποτελούν πρόδρομα συμπτώματα πριν την εμφάνιση του χαρακτηριστικού εξανθήματος. Το εξάνθημα της ανεμοβλογιάς το οποίο εξελίσσεται από κηλίδες και βλατίδες σε φυσαλίδες, φλύκταινες και εφελκίδες εντοπίζεται κυρίως στον κορμό και το πρόσωπο.

Σε περίπτωση μελλοντικής επανενεργοποίησης του ιού, η νόσος εκδηλώνεται με τη μορφή έρπητα ζωστήρα,ο οποίος χαρακτηρίζεται από τον πολλαπλασιασμό του ιού στα αισθητικά γάγγλια των ραχιαίων νεύρων και την εμφάνιση επώδυνου ζωνοειδούς εξανθήματος κατά μήκος της κατανομής του νεύρου. Η μεθερπητική νευραλγία αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή της δευτεροπαθούς λοίμωξης από τον ιό. Οι οφθαλμικές βλάβες, όπως η επιπεφυκίτιδα, η κερατίτιδα και το γλαύκωμα είναι σπάνιες και χαρακτηρίζουν την εντόπιση σοβαρής λοίμωξης στο τρίδυμο νεύρο.

Παρόμοια, σε σπάνιες περιπτώσεις η πρωτοπαθής λοίμωξη είναι δυνατό να οδηγήσει σε πνευμονία και εγκεφαλίτιδα με σημαντικά αυξημένα ποσοστά μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Αντίθετα, στις μη επιπλεγμένες μορφές, η διαδρομή της νόσου είναι ήπια και πολύ γρήγορη. Οι ασθενείς αναλαμβάνουν άμεσα και το εξάνθημα εξαφανίζεται μέσα σε λίγες ημέρες.

'Ερπης Ζωστήρας

Η αρχική λοίμωξη απο τον ιό της ανεμοβλογιάς έρπητα ζωστήρα (VZV), προκαλεί την οξεία και βραχυχρόνια νόσο της ανεμοβλογιάς που προσβάλλει συνήθως παιδιά και εφήβους. Μετά το πέρας της νόσου της ανεμοβλογιάς ο ιός παραμένει στον οργανισμό σε λανθάνουσα μορφή και μπορεί να προκαλέσει μελλοντικά τη νόσο του έρπητα ζωστήρα και συχνά αυτό συμβαίνει μετά απο πολλά χρόνια απο την αρχική λοίμωξη.

Μετά το πέρας της αρχικής λοίμωξης από ανεμοβλογιά, ο ιός VZV παραμένει ανενεργός στο περικάρυο των απλών νευρικών κυττάρων και λιγότερο συχνά στα δορυφόρα νευρικά κύτταρα της σπονδυλικής στήλης, του κρανίου ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ), χωρίς να προκαλεί συμπτώματα. Μετά από χρόνια ή δεκαετίες από την αρχική λοίμωξη, ο ιός μπορεί να ξεφύγει απο το σώμα των νευρικών κυττάρων και μέσω του άξονα των νευρικών κυττάρων να εγκατασταθεί στα δερματικά κύτταρα της γύρω περιοχής. Η εξάπλωση του ιού στα δερματικά κύτταρα μπορεί να προκαλέσει επώδυνο εξάνθημα. Παρόλο που το εξάνθημα συνήθως θεραπεύεται αυτόματα μετά απο 2 εως 4 εβδομάδες, ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν νευρολογικά συμπτώματα στη γειτονική περιοχή για μήνες ή και για χρόνια, μια πάθηση που ονομάζεται μετερπητική νευραλγία.

Η συχνότητα εμφάνισης του έρπητα ζωστήρα κυμαίνεται απο 1.2 εως 3.4 περιστατικά ανά 1000 άτομα το χρόνο, αυξάνεται δε σε ηλικίες μεγαλύτερες από 65 χρόνων σε 3.9 εως 11.8 περιστατικά ανα 1000 άτομα το χρόνο. Σε ηλικίες άνω των 85 ετών φθάνει σε συχνότητα εμφάνισης μέχρι και 50 %.

Η εμφάνιση του έρπητα ζωστήρα κατά την εγκυμοσύνη δεν φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο για την εμφάνιση του συγγενές συνδρόμου από ανεμοβλογιά.

Ο έρπητας ζωστήρας δεν αποτελεί την ίδια ασθένεια με τον επιχείλιο έρπητα παρόλο που μοιάζει η ονομασία των ασθενειών. Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται όπως προαναφέρθηκε απο τον varicella zoster virus (VZV), ενώ ο επιχείλιος έρπητας απο τον herpes simplex virus (HSV). Ωστόσο, ανήκουν στην ίδια κατηγορία ιών, τους Alphaherpesvirinae.

Επιδημιολογικά δεδομένα για την ανεμοβλογιά

• Μόνο το 2% των περιστατικών που εμφανίζουν ανεμοβλογιά αφορά άτομα ηλικίας μεγαύτερης των 20 ετών.
• Η πιθανότητα να νοσήσει μια γυναίκα από ανεμοβλογιά κατά την διάρκεια της κύησης είναι 1 - 5 περιστατικά ανά 10.000 εγκυμοσύνες. Ο λόγος της χαμηλής επίπτωσης στους ενήλικες είναι γιατί σχεδόν το 95 % των ενηλίκων έχουν νοσήσει ή έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό στην παιδική ηλικία (με αποτέλεσμα να έχουν ανοσία) ή τα τελευταία χρόνια, μετά το 1995, έχουν εμβολιασθεί.
• Στην εγκυμοσύνη η εκδήλωση της ανεμοβλογιάς μπορεί να επιπλακεί με σοβαρής μορφής πνευμονία σε ποσοστό από 10 έως και 20 %.
• Στις εγκύους που θα εμφανίσουν πνευμονία μετά από ανεμοβλογιά  η σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα μπορεί να φτάσουν το 20 - 45 %. Αυτά ισχύουν κυρώς σε περιστατικά που δεν χορηγείται αντιική αγωγη (Acyclovir), που είναι βαριές καπνίστριες και που έχουν περισσότερες από 100 εξανθηματικές βλάβες στο σώμα τους.
• Όταν χορηγείται αντιική αγωγή από το πρώτο 24ωρο (tab disp Zovirax 800 mg (35) 1 x 5 για 7 μέρες) και δεν πρόκειται για περιστατικά υψηλού κινδύνου, φαίνεται πως η εκδήλωση της πνευμονίας μετά από ανεμοβλογιά στην κύηση εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 2,5 % και η πιθανότητα θανάτου της εγκύου από την πνευμονία σχεδόν μηδενίζεται.

Επιμηδιολογικά δεδομένα για την συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς.

• Το συγγενές σύνδρομο που προκαλείται στο νεογνό μετά από νόσηση της μητέρας από ανεμοβλογιά είναι σπάνιο.
• Στις εγκύους που θα νοσήσουν από ανεμοβλογιά ο κίνδυνος για την εμφάνιση του συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς είναι αυξημένος όταν εμφανίζεται το εξάνθημα μεταξύ 8 και 20 εβδομαδων κύησης.
• Η πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου όταν η μητέρα νοσήσει κατά την διάρκεια των πρώτων 20 εβδομάδων κύησης είναι περίπου 2 %.
• Όταν η μητέρα νοσήσει πριν τις 12 εβδομάδες κύησης ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενούς συνδρόμου από ανεμοβλογιά είναι χαμηλός και περίπου 0,4 %, ενώ όταν νοσήσει μεταξύ 13 και 20 εβδομάδων κύησης ο κίνδυνος είναι 2 έως 2,5 %.
• Μόνο 9 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί για γένησση παιδιών με συγγενή ανεμοβλογιά σε κυήσεις που οι μητέρες νόσησαν μεταξύ 21 και 28 εβδομάδων κύησης.
• Η εμφάνιση του έρπητα ζωστήρα στο έμβρυο δεν φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης του συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς. Μόνο ένα περιστατικό έχει αναφερθεί μέχρι σήμερα.

Προγεννητική διαγνωση του συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς.

Μετά από λοίμωξη, κατά την διάρκεια της κύησης, της μητέρας από ανεμοβλογιά, το ρίσκο εμφάνισης συγγενούς συνδρόμου μπορεί να προσδιοριστεί με την χρήση PCR (polymerase chain reaction) για την απομόνωση του DNA του ιού VZV (Varicella Zoster Virus) από το αμνιακό υγρό σε συνδιασμό με το υπερηχογράφημα για την ανίχνευση ανωμαλιών στο έμβρυο.  

• Η αμνιοπαρακέντηση για ανίχνευση με PCR του DNA του ιού πρέπει να γίνεται μεταξύ 17 και 21 εβδομάδων κύησης ή τουλάχιστον 3 - 4 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος.
• Ο λεπτομερής υπερηχογραφικός έλεγχος του εμβρύου πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον 5 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και εφόσον είναι αρνητικός να επαναλαμβάνεται λίγες εβδομάδες αργότερα.
• Φυσιολογικά τεστ που δεν ανιχνεύουν ούτε DNA του ιού, ούτε ανωμαλίες στο υπερηχογράφημα του εμβρύου φανερώνουν μια πολύ μικρή πιθανότητα εμφάνισης συνδρόμου συγγενούς ανεμοβλογιάς.
• Φυσιολογικά ευρήματα στο υπερηχογράφημα αλλά ανίχνευση του ιού της ανεμοβλογιάς στο αμνιακό υγρό δείχνουν ένα αυξημένο ρίσκο νόσησης του εμβρύου και για αυτό το υπερηχογράφημα πρέπει να επαναλαμβάνεται στις 22 - 24 εβδομάδες εγκυμοσύνης ή εάν βρισκόμαστε χρονικά κοντά σε αυτό το σημείο λίγες εβδομάδες αργότερα.

Κριτήρια για τη διάγνωση του συνδρόμου της συγγενούς ανεμοβλογιάς στο νεογέννητο

• Ιστορικό εμφάνισης λοίμωξης από ανεμοβλογιά της εγκύου στο πρώτο ή στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης
• Παρουσία συγγενών ανωμαλιών στο νεογνό οι οποίες να σχετίζονται με το σύνδρομο συγγενούς ανεμοβλογιάς
• Αποδεικτικά στοιχεία ενδομήτριας λοίμωξης από τον ιό της Ανεμοβλογιάς VZV (Varicella Zoster Virus)

Τα στοιχεία αυτά μπορεί να είναι:

• Απομόνωση του DNA του ιού VZV στο νεογέννητο
• Παρουσία των ειδικών VZV-specific IgM αντισωμάτων στο αίμα του ομφάλιου λώρου (συλλέγεται κατά τον τοκετό)
• Επιμένουσα παρουσία των ειδικών VZV - specific IgG αντισωμάτων για περισσότερο από 7 μήνες ζωής του βρέφους
• Εμφάνιση κλινικής εικόνας έρπη ζωστήρα στο βρέφος στα πρώτα χρόνια της ζωής του
   

Θεραπευτική αγωγή της εγκύου στην φάση εκδήλωσης λοίμωξης από ανεμοβλογιά - έρπη ζωστήρα.

Ανεμοβλογιά στην κύηση

• Μη επιπλεγμένα περιστατικά  - (Έγκυες γυναίκες που εμφάνισαν εξάνθημα ανεμοβλογιάς)
• ZOVIRAX DISP.TAB 800MG/TAB BTx35(BLIST7x5)

1 Χ 5 για 7 μέρες

Ακυκλοβίρη (800 mg 5 φορές την ημέρα για 7 μέρες) σε όλες τις έγκυες γυναίκες με μη επιπλεγμένη λοίμωξη από ανεμοβλογιά. Η θεραπεία είναι περισσότερο αποτελεσματική όταν χορηγείται μέσα στο πρώτο 24 ωρο από την εμφάνιση του εξανθήματος.

• Επιπλεγμένα περιστατικά - (Έγκυες γυναίκες που εμφάνισαν, μέσα σε μία εβδομάδα από την εκδήλωση του εξανθήματος, πνευμονία)

Varicella pneumonia

• Ενδοφλέβια Ακυκλοβίρη (ZOVIRAX) (10 mg/kg κάθε 8 ώρες) για τις έγκυες γυναίκες με εκδήλωση πνευμονίας μετά από ανεμοβλογιά

Η κλινική εικόνα της πνευμονίας συνήθως εκδηλώνεται μέσα σε μία εβδομάδα από την εμφάνιση του εξανθήματος και συνοδεύεται από δύσπνοια, ταχύπνοια, πυρετό και βήχα.

Έρπητας Ζωστήρας στην κύηση

Στον Έρπητα Ζωστήρα που εμφανίζεται κατά την διάρκεια της κύησης χορηγούμε την ίδια αγωγή με αυτή που χορηγούμε σε ενήλικες εκτός κύησης.

Λοίμωξη της μητέρας από ανεμοβλογιά κατά την περιγεννητική περίοδο.

Η νόσηση της μητέρας γύρω από τον τοκετό δημιουργεί σοβαρό πρόβλημα στο νεογνό. Εκτιμάται ότι όταν η έγκυος εμφανίσει τη νόσο πέντε ημέρες πριν έως και δύο ημέρες μετά τον τοκετό, η έλλειψη παραγωγής και μεταφοράς προστατευτικών μητρικών αντισωμάτων οδηγεί στο να προσβάλεται βαρύτατα το έμβρυο - νεογνό με σημαντικά αυξημένα ποσοστά περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Συνήθως το νεογέννητο εμφανίζει τη νόσο κατά τη δεύτερη εβδομάδα της ζωής του και συνοδεύεται από αυξημένη θνησιμότητα που υπολογίζεται ότι ξεπερνά το 30% των περιπτώσεων. Σε περίπτωση που η έγκυος νοσήσει νωρίτερα, το νεογνό παρουσιάζει σχετικά ήπιας μορφής πάθηση η οποία εκδηλώνεται συνήθως τις πρώτες πέντε ημέρες από τη γέννηση

Όπως προαναφέραμε η λοίμωξη της μητέρας στην περιγεννητκή περίοδο προκαλεί νεογνική ανεμοβλογιά, η βαρύτητα της οποίας εξαρτάται από το διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της λοίμωξης της μητέρας και του τοκετού.

• Αν η μητέρα νοσήσει περισσότερες από 5 ημέρες πριν γεννήσει και η ηλικία κύησης της είναι άνω των 28 εβδομάδων, μεταφέρεται στο νεογνό διαπλακουντιακά ανοσοσφαιρίνη IgG έναντι του ιού της ανεμοβλογιάς (μετά τις 30 εβδομάδες περνά τον πλακούντα) και η πιθανότητα λοίμωξης εξασθενεί λόγω της μεταφοράς στο έμβρυο και των μητρικών αντισωμάτων.
• Εάν όμως η μητέρα νοσήσει μέσα στις τελευταίες 5 ημέρες πριν τον τοκετό ή στις πρώτες 2 ημέρες μετά από αυτόν, το 50% των προσβλημένων νεογνών εμφανίζει συμπτωματική νεογνική λοίμωξη την 5η - 10η ημέρα ζωής, που μπορεί να είναι πολύ βαριά με πυρετό, αιμορραγικό εξάνθημα και γενικευμένη σπλαχνική προσβολή και μπορεί να αποβεί για το νεογνό θανατηφόρα.

Ποιες είναι οι ανωμαλίες που εμφανίζονται στο νεογνό, στο συγγενές σύνδρομο από ανεμοβλογιά - έρπη ζωστήρα;

Το σύνδρομο εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών μετά από νόσηση της εγκύου από ανεμοβλογιά περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1947 και περιλαμβάνει:

• Δερματικές ουλές
• Σοβαρές νευρολογικές διαταραχές (διανοητική καθυστέρηση, μικροκεφαλία, υδροκεφαλία, σύνδρομο Horner και εμφάνιση μυοκλονικών σπασμών)
• Οφθαλμικές διαταραχές (ατροφία του οπτικού νεύρου, καταρράκτης, χοριοαμφηβλιστροειδίτιδα, μικροφθαλμία, νυσταγμό)
• Ανωμαλίες των άκρων (ραιβοϊπποποδία, υποπλασία των άκρων, υποπλασία της γνάθου, υποπλασία της ωμοπλάτης, ατροφία, πάρεση)
• Γαστρεντερικές διαταραχές (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, στένωση ή και ατρησία του εντέρου)
• Διαταραχές του ουροποιητικού (νευρογενής κύστη)
• Ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου και χαμηλό βάρος γέννησης
• Εμφάνιση έρπητα ζωστήρα στα τέσσερα πρώτα χρόνια της ζωής

 Το σύνδρομο έχει θνητότητα 30 % τους πρώτους μήνες της ζωής και 15 % πιθανότητα εμφάνισης έρπη ζωστήρα στα πρώτα τέσσερα χρόνια της ζωής.

Εμβόλιο για την Ανεμοβλογιά - Έρπη Ζωστήρα

-- VARIVAX  PS.INJ.SUS minimum1350PFU/0,5ML BTx1VIAL+1PF.SYRx0,7 ML SOLV (with 2 separate needles in the blister) ML SOLV (with 2 separate needles in the blister)

Εμβόλιο ανεμοβλογιάς, ζωντανό εξασθενημένο - Χορηγείται στους ενήλικες σε 2 δόσεις που απέχουν μεταξύ τους 4 έως 8 εβδομάδες.

• Το Varivax συστήνεται για παιδιά κάτω των 13 ετών και για ευπαθείς νεαρούς ενήλικες. Η αποτελεσματικότητα της ανοσίας που προσφέρει το εμβόλιο για 10 χρόνια (μετά από τις 2 απαιτούμενες δόσεις), φτάνει το 98 % για να νοσήσει κάποιος και το 100 % για να εμφανίσει σοβαρή ή θανατηφόρα νόσο.
• Οι πολύ άσχημες επιπτώσεις τόσο για την μητέρα όσο και για το έμβρυο, στην περίπτωση που μια γυναίκα νοσήσει από ανεμοβλογιά κατά την διάρκεια της κύησης, προλαμβάνονται εφόσον μια γυναίκα χωρίς ανοσία εμβολιασθεί πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης. Έτσι ουσιαστικά θα έπρεπε σε όλες τις νεαρές γυναίκες που πρόκειται να μείνουν έγκυες να εφαρμόζεται προγεννητικός έλεγχος για αντισώματα κατά του VZV. Η συμβουλευτική επιτροπή εμβολιασμών του CDC (Centers for Disease Control) συνιστά άμεσο εμβολιασμό σε επίνοσες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας χωρίς ιστορικό της νόσου.
• Ο εμβολιασμός αντενδείκνυται στη διάρκεια της κύησης. Μετά από τον εμβολιασμό συστήνεται η αποφυγή εγκυμοσύνης για τουλάχιστον έναν μήνα.
• Το εμβόλιο της ανεμοβλογιάς μπορεί να χορηγηθείμε ασφάλεια και σε θηλάζουσες επίνοσες μητέρες
• Εάν μία γυναίκα βρεθεί οτι δεν έχει ανοσία και θέλει να εμβολιασθεί μπορεί να το κάνει παίρνοντας την πρώτη δόση του εμβολίου αμέσως μετά τον τοκετό και την δεύτερη δόση 4 - 6 εβδομάδες αργότερα.
• Εάν η έγκυος γυναίκα έρθει σε επαφή με παιδιά ή ενήλικες που εμβολιάσθηκαν πρόσφατα για την ανεμοβλογιά, δεν συντρέχει κανένας λόγος ανησυχίας μια και η πιθανότητα μετάδοσης και εκδήλωσης της νόσου σε αυτή την περίπτωση είναι απειροελάχιστη.